財政是養(yǎng)醫(yī)院還是補醫(yī)保給患者、醫(yī)生如何打破“單位人”身份束縛自由執(zhí)業(yè),北京市針對“醫(yī)改焦點”給出明確答復。北京市醫(yī)改辦發(fā)布北京醫(yī)改“頂層設計圖”,即將財政投入重點從“保供方”醫(yī)院轉(zhuǎn)向“補需方”患者,逐步加大醫(yī)保投入；醫(yī)生不必限定在某家醫(yī)院,醫(yī)療機構(gòu)可與醫(yī)務人員簽訂部分工作時間聘用合同,有利于醫(yī)生流動,方便患者就醫(yī)。
財政重點:補醫(yī)保給患
近年,政府對公立醫(yī)院投入增長較快,但主要是“養(yǎng)機構(gòu)、養(yǎng)人”保供方。保供方的支持者認為,政府財政補助醫(yī)院,讓醫(yī)院更好地體現(xiàn)公益性,不必鉆營掙錢,能減輕患者就醫(yī)負擔。不過,近年來北京市對公立醫(yī)院的投入雖增長較快,但很多公立醫(yī)院依然感覺補償不足,甚至出現(xiàn)虧損。“因為當前這種養(yǎng)醫(yī)院、按人頭補償養(yǎng)人的直接投入方式,導致資金投入效率不高。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說,“顯然,公立醫(yī)療機構(gòu)追求收入最大化的激勵機制不改變,財政投入無止境。”北京新醫(yī)改提出,財政改革投入重點從“保供方”轉(zhuǎn)向“補需方”,加大醫(yī)保投入“補給患者”。韓曉芳認為,政府需在嚴格落實財政投入責任的同時,改變按人頭、按虧損補貼的方式,建立與以公益性績效考核結(jié)果掛鉤的公立醫(yī)院補償機制,擴大和完善購買服務制度。北京大學光華管理學院教授、中國醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心主任劉國恩認為,財政投入逐漸轉(zhuǎn)為“補需方”,增加醫(yī)保投入,有利于讓患者自己選擇。醫(yī)療機構(gòu)只有爭取到病人才能獲得醫(yī)保補償,因此,它們的經(jīng)營目標將是以高質(zhì)量、低價格爭取醫(yī)保合同,吸引參保病人。支持“保供方”的醫(yī)療界專家則認為,“補需方”并不能消除醫(yī)患間醫(yī)療信息不對稱的鴻溝,醫(yī)療機構(gòu)若要多賺錢,那么讓患者多做檢查、多開藥的問題依然無法杜絕。此外,傳染病、精神病等醫(yī)療機構(gòu)比較特殊,難于通過吸引足夠的病人獲得補償。韓曉芳說,對于此類情況,醫(yī)院將通過建立分類補助制度,提高保障水平。
人事管理:“松綁”醫(yī)生
當前,社會辦醫(yī)發(fā)展不起來,基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平低,是由于公立醫(yī)院作為事業(yè)單位,醫(yī)生是“單位人”,醫(yī)生的培養(yǎng)、薪酬、福利、基本保障等由就職醫(yī)院提供。韓曉芳說,當前,醫(yī)生工資分配上“一刀切”、“大鍋飯”、“干好干壞差別不大”,導致醫(yī)務人員積極性不高。雖然政府部門推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),不過院長擔心本院專家多點執(zhí)業(yè)——“肥水流了外人田”,往往抵觸本院專家多點執(zhí)業(yè),導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難于流動。北京此次醫(yī)改提出,改革醫(yī)院人事管理制度,讓醫(yī)護人員從“單位人”轉(zhuǎn)向“社會人”。同時,改革薪酬制度,激活人力資源。北京將改革公立醫(yī)院用人制度。一是改革編制管理制度,實行崗位管理,同崗同酬同待遇。二是將醫(yī)務人員基本社會保障納入北京市社會保障體系,實現(xiàn)基本保障社會化。三是建立靈活的用人制度,醫(yī)療機構(gòu)可以實行全職、兼職等多種用工形式,可以與醫(yī)務人員簽訂部分工作時間雇傭合同,約定服務時間及相應的薪酬、待遇和有關(guān)責任,實行責權(quán)利對應的多點執(zhí)業(yè)。“北京還將改革人才培養(yǎng)制度。”韓曉芳說,“比如,進一步完善醫(yī)學人才院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相銜接的綜合培養(yǎng)體系,推廣完善住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度,從單位培養(yǎng)模式向社會化培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變。”
保險公司:可經(jīng)辦基本醫(yī)保基金
當前,北京市醫(yī)保基金使用效率不高。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為,當前醫(yī)保基金管理水平和使用效益亟待提升,基金安全和可持續(xù)面臨挑戰(zhàn)。北京此次醫(yī)改提出,醫(yī)保改革探索醫(yī)保基金管辦分開。北京支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)滿足多層次、多樣化需求的醫(yī)療健康保險產(chǎn)品；支持商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保基金管理,完善相應的政府購買服務制度。“醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范的診療行為,包括大處方、過度檢查等吃掉了大量醫(yī)保基金,造成醫(yī)保基金緊張。”韓曉芳說,“究其原因,北京市10多年沒有調(diào)整醫(yī)療服務價格,致使價格扭曲。一方面,醫(yī)療服務價格極低,不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值；另一方面,藥品、耗材、檢查等價格上水分多,且存在過度檢查、大處方等‘以藥養(yǎng)醫(yī)’‘以檢查養(yǎng)醫(yī)’等問題。”北京友誼醫(yī)院理事長劉建、北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘等人認為,醫(yī)生勞動價值得不到體現(xiàn),藥品、耗材、大型儀器設備檢查和部分檢驗項目價格虛高。“比如,掛號費低于在醫(yī)院的停車費,醫(yī)生要生存,就要多開藥、多動用檢查項目,如此一來,只能加重患者的經(jīng)濟負擔。”北京新醫(yī)改提出,通過價格改革,理順醫(yī)藥價格。“患者就醫(yī)的費用總量不會變,而是結(jié)構(gòu)上加以調(diào)整。同時,充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的原則,調(diào)整醫(yī)療服務價格,降低藥品耗材檢查等價格。”韓曉芳說,“這些措施有利于從利益機制上,遏制濫用藥、過度檢查、過度使用高值耗材等現(xiàn)象的發(fā)生。
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