近日，江西省宜春市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統正式上線運行，取代了原有手工審核，結束了多年來醫(yī)保審核工作量大、人力不足、審核標準不統一的工作局面。這是宜春市加強對醫(yī)保基金的風險管控，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力的重大舉措。
宜春市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統采用了“實時監(jiān)控預警+系統篩查+人工審核”線上線下相結合的審核模式。該系統共啟用38條事后審核規(guī)則和52條事中事前預警提醒規(guī)則，并設有醫(yī)保審核在線申訴功能，方便了醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)院的溝通，提高了工作效率。醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統通過對醫(yī)保大數據的分析與篩選，較好地實現了政策性審核、臨床規(guī)范性審核、醫(yī)療行為異常審核等多方位的智能審核。
目前，醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統的事后審核功能已在宜春市123家定點醫(yī)療機構開通，同時事前預警、實時監(jiān)控功能在該市的市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、浙贛友好醫(yī)院、宜春新建醫(yī)院4家試點醫(yī)院上線運行，連接了這4家醫(yī)院的1346個醫(yī)生和護士工作站。借助醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統，宜春市醫(yī)保經辦機構平均每月的審核單據量達10萬多條，醫(yī)保基金監(jiān)管能力得到了有效提升，醫(yī)療費用不合理增長勢頭也得到了有效控制。
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