首批確定108種病組
北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發(fā)介紹，按病種分組（DRGs）付費，指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組，然后以定額付費方式結(jié)算醫(yī)保費用。
目前臨床中約有2萬多種診斷，2000多種手術(shù)操作。北京市醫(yī)保付費改革將這些類別分出了650個病組。8月起首批將試點108個病組，其中包括了2003個疾病診斷和1873個手術(shù)項目，基本囊括了目前的常見病、多發(fā)病。
覆蓋全市醫(yī)保人員
此次醫(yī)保付費制度改革覆蓋北京市醫(yī)療參保人員。
實行按病種分組（DRGs）付費后，參保人員就診流程不變，醫(yī)保報銷范圍不變，參保人員仍然按照現(xiàn)行的住院費用結(jié)算方式，持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。
6家醫(yī)院成為首批試點醫(yī)院，分別為：北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院。參保人員在這6家醫(yī)院看病時，支付醫(yī)療費按照病種付費。
定額為上一年平均費用
實施按病種付費后，每個病組都會確定一個定額標準。定額標準為上一年同一病組的社會平均醫(yī)療費用。即2010年北京市醫(yī)保定點三級醫(yī)院診治同一病種分組的醫(yī)保患者時，實際發(fā)生的符合醫(yī)保報銷的費用，以此確定該病種分組的定額支付標準。
例如：108個病組中，“其他開顱術(shù)，伴重要合并癥及伴隨病”，通過測算，確定的定額支付標準為54943元。
超過定額個人無需支付
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，按定額支付標準付費，費用由參保人員和醫(yī)保基金共同支付。 參保人員需支付的費用包括：住院起付線以下費用、封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。定額標準與參保人員支付費用的差額部分，由醫(yī)療保險基金支付，超過標準部分，將無需由患者負擔。
自費費用不能高于上年水平
張大發(fā)介紹，為防止增加參保人員負擔，試點醫(yī)院在108個病種組診療過程中，要嚴格控制使用自費藥品和自費診療項目（醫(yī)用耗材），自費比例不應高于試點醫(yī)院上年同期水平。如當年自費比例高于上年同期水平，超過部分，在年底結(jié)算時醫(yī)保基金將同比扣減。
■ 名詞解釋
按病種分組（DRGs）付費，是一種打包付費制度，也是國際公認的較為科學合理的醫(yī)療費用支付方式。目前，美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區(qū)采用這種付費方式。按病種分組（DRGs）付費主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。
■ 背景
“醫(yī)保付費改革迫在眉睫”
北京市人力資源和社會保障局副局長孫彥介紹，全市醫(yī)保基金支出過快增長。目前，醫(yī)保主要實行按項目付費，這種方式刺激了醫(yī)療消費，一些醫(yī)院出現(xiàn)了多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫(yī)療服務行為。醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用的不合理增長，也成為市民看病貴的重要原因之一。在這一背景下，醫(yī)保付費方式改革迫在眉睫。
國務院和人社部已經(jīng)出臺了實行醫(yī)療保險付費方式改革的要求，提出要積極探索按病種付費、按人頭付費以及按總額預付，抑制醫(yī)療費用不合理上漲。北京市啟動醫(yī)保付費方式改革，實行按病種分組（DRGs）付費，也是落地政策。
■ 焦點解讀
患者醫(yī)院保險三方受益
【參保人員】 費用負擔減輕
市衛(wèi)生局副局長鄧小虹介紹，實行按病種分組付費后，參保病人可減輕醫(yī)藥費負擔。
一是，參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品，不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按甲類藥品納入報銷范圍；使用醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的診療項目，也不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍，個人不再承擔先行負擔部分。
二是，患者實際治療費用低于定額標準的，參保人按實際發(fā)生的費用支付個人負擔的部分，不增加個人負擔。
三是，按病種定額付費，實際醫(yī)療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。
【試點醫(yī)院】 診療更加規(guī)范
市衛(wèi)生局副局長鄧小虹介紹，醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變服務模式和管理理念，醫(yī)院有了加強內(nèi)部管理，合理利用衛(wèi)生資源的動力。可以減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務，克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的弊端，控制醫(yī)療成本。
【醫(yī)療保險】 醫(yī)保費用可控
對于醫(yī)療保險來說，實行按病種付費，等于建立了醫(yī)保費用支出的約束機制，無論是醫(yī)院還是患者本身都不能過度醫(yī)療，這樣就能夠保持醫(yī)保費用適度增長，保障醫(yī)保基金安全，確保醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，可持續(xù)
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